Основні принципи медичної деонтології та етики. Роль і значення лікарської етики і деонтології в загальній структурі соціального регулювання медичної діяльності
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ФВБ ГОУ освітня установа вищої професійної освіти
Кафедра організації та економіки охорони здоров’я
Курс історії медицини
на тему: Питання медичної етики і деонтології.
Виконала: студентка Павлова О.В.
Перевірила: викладач доцент Леженіна С.В.
. Поняття про лікарську етику і деонтології
. Лікарський обов’язок, лікарська відповідальність і лікарська таємниця
. Сучасні правила етики і деонтології
. Про професійні злочини в роботі лікаря
Серед соціальних завдань немає важливішого, ніж турбота про здоров’я і життя людей, тому держава зобов’язана піклуватися про здоров’я членів суспільства взяти на себе.
1. Поняття про лікарську етику і деонтології
Медична етика – це розділ філософської дисципліни етики, об’єктом дослідження якого є морально-етичні аспекти медицини. Деонтологія (від грец. Δέον – належне) – вчення про проблеми моралі і моральності, розділ етики. Термін введений Бентамом для позначення теорії моральності як науки про мораль.
Згодом наука звузилася до характеристики проблем людського боргу, розглядаючи борг як внутрішнє переживання примусу, задається етичними цінностями. У ще більш вузькому сенсі деонтологія була позначена, як наука, що вивчає конкретно медичну етику, правила і норми взаємодії лікаря з колегами і пацієнтом.
Головні питання медичної деонтології – це евтаназія, а також неминуче вмирання пацієнта.
Мета деонтології – збереження моральності і боротьба із стресовими чинниками в медицині в цілому.
Також існує юридична деонтологія, що представляє собою науку, що вивчає питання моралі і етики в області юриспруденції.
Деонтологія включає в себе:
Питання дотримання лікарської таємниці
Заходи відповідальності за життя і здоров’я хворих
Проблеми взаємин в медичному співтоваристві
Проблеми взаємин з хворими та їхніми родичами
Правила щодо інтимних зв’язків між лікарем і пацієнтом, розроблені Комітетом з етичних і правових питань при Американської медичної асоціації.
У більш вузькому сенсі під медичною етикою розуміють сукупність моральних норм професійної діяльності медичних працівників. В останньому значенні медична етика тісно стикається з медичної деонтологією.
Медична деонтологія – це сукупність етичних норм виконання медпрацівниками своїх професійних обов’язків. Тобто деонтологія передбачає переважно норми взаємин з хворим. Медична етика передбачає більш широке коло проблем – стосунки з хворим, медпрацівниками між собою, з родичами хворого, здоровими людьми. Ці два напрямки діалектично пов’язані між собою.
2. Лікарський борг, лікарська відповідальність і лікарська таємниця
«Клятва» Гіппократа є найбільш відомою і древньої професійної клятвою лікаря. «Клятва» містить 9 етичних принципів або зобов’язань, найбільш добре виражають обов’язок і принципи:
. зобов’язання перед вчителями, колегами та учнями,
. принцип не заподіяння шкоди,
. зобов’язання надання допомоги хворому (принцип милосердя),
. принцип турботи про користь хворого і домінанти інтересів хворого,
. принцип поваги до життя і негативного ставлення до абортів,
. зобов’язання про відмову від інтимних зв’язків з пацієнтами,
. зобов’язання особистого вдосконалення,
. лікарська таємниця (принцип конфіденційності).
Професія лікаря пред’являє до особистості свої особливі специфічні вимоги.Присвятити себе професії лікаря – значить добровільно зважитися на величезну, часом болісну самовідданість у праці. Праця цей повсякденний, важкий, але в той же час – благородний, вкрай необхідний людям. Повсякденну лікарську діяльність, яка вимагає всієї віддачі, віддачі всього себе, всіх кращих людських якостей, можна назвати подвигом.
Після закінчення вузу молоді фахівці-лікарі в своїй більшості розподіляються в найвіддаленіші райони країни, де їм доводиться часом працювати цілодобово. Саме в таких нелегких умовах створюються сприятливі умови для реалізації всіх моральних якостей молодого фахівця. У більшості випускникам по плечу важкі завдання. Після закінчення інститутів подаються численні заяви з проханням направити на роботу в ті райони нашої Батьківщини, де вони необхідні. Життя медичної науки – боротьба за життя людини. Вона не знає ні спокою, ні відпочинку. У неї немає ні святкових, ні буденних днів, ні нічних, ні денних годин. Хвороба з однаковою легкістю може вразити немовляти або сивого старця. Хвороба сліпа, підступна і бездумна. Однак на її шляху стоїть медицина з її сучасними науковими методами лікування, великим арсеналом лікарських речовин. За образним висловом Гуго Глязер, «медицина, яка служить людині, складається з мистецтва і науки, і над ними простягається чудовий покрив героїзму, без якого не може бути медицини».
Приступаючи до лікарської діяльності, лікар обіцяє зберігати лікарську таємницю. Лікарська таємниця сягає своїм корінням у сиву давнину, в ті часи, коли лікуванням хворих займалися жерці. Сам процес лікування вони прирівнювали до релігійного культу. Все, що було пов’язано з релігією, жерці зберігали в глибокій таємниці. Вказівка на дотримання лікарської таємниці можна знайти в багатьох стародавніх медичних працях. У Стародавньому Римі медицину іноді називали «Ars muta» – «мистецтвом мовчання». Сенс цієї приказки не втратив свого значення і в наші дні.Врачебная таємниця повинна зберігатися до тих пір, поки це не становить небезпеки суспільству. У нас в країні настійно підтримується тенденція в необхідності зміцнення довіри до лікаря і усунення всіх причин, які можуть послабити цей контакт. Необхідні гарантії про збереження в таємниці того, що може довірити хворий лікаря, є тими факторами, які сприяють своєчасному зверненню до лікаря. Це допомагає бачити хворому в лікареві людини, яка прагне йому допомогти.
Ступінь збереження лікарської таємниці з усією відповідальністю лягає на совість лікаря, і тільки він сам може вирішити, які межі збереження цієї таємниці. Є стаття «Обов’язок зберігати лікарську таємницю». Збереження лікарської таємниці, йдеться в ній, є одним з найважливіших умов у взаєминах лікаря з пацієнтом. «Лікарі. не має права розголошувати які їм відомі внаслідок виконання професійних обов’язків відомості про хвороби, інтимну і сімейну сторони життя хворого ». Однак, говориться далі, «. керівники закладів охорони здоров’я зобов’язані повідомляти відомості про хвороби громадян органам охорони здоров’я, коли цього вимагають інтереси охорони здоров’я населення, а слідчим і судовим органам – на їх вимогу ». У клятві лікаря Росії говориться: «промовчати про те, щоб я не побачив і не почув відносно здоров’я і життя людей, що не слід розголошувати, вважаючи це таємницею» Лікарям іноді дозволена «свята брехня», яка, на думку С. П. Боткіна 3. Сучасні правила етики і деонтології
. Робота в відділенні або в стаціонарі повинна підкорятися суворій дисципліні, повинна дотримуватися субординація, тобто службове підпорядкування молодшого за посадою до старшого.
. Медичний працівник в ставлення до хворих повинен бути коректним, уважним, не допускати панібратства.
. Лікар повинен бути фахівцем високої кваліфікації, всебічно грамотним. Зараз хворі читають медичну літературу, особливо по своїй хворобі. Лікар повинен в такій ситуації професійно і знаходити підхід до хворим. Неправильні дії лікарів чи медичного персоналу, необережно сказане слово, аналізи або історії хвороби, що стали доступними хворому, можуть привести до фобії, тобто страху того чи іншого захворювання, наприклад: канцерофобія – боязнь захворіти на рак.
. До деонтології відноситься збереження лікарської таємниці. У ряді випадків
. доводиться приховати від хворого його справжнє захворювання, наприклад рак.
. Збереження лікарської таємниці відноситься не тільки до лікарів, а й медперсоналу, студентам, тобто всім тим, хто контактує з хворими.
. Є правило: “Слово лікує, але слово може і калічити”. Лікарська таємниця не поширюється на родичів хворого. Лікар повинен повідомити родичам істинний діагноз, стан хворого і прогноз.
. З медичної деонтологією тісно пов’язана ятрогенія – це хворобливий стан, обумовлене діяльністю медичного працівника. якщо
. людина недовірливий, психологічно нестійкий, то йому легко переконати,
. що у нього є якесь захворювання, і ця людина починає знаходити у себе різні симптоми мнимого захворювання. Тому лікар повинен переконати хворого у відсутності уявних хвороб. До ятрогении відносять захворювання і пошкодження, що виникли в результаті неправильних дій або лікування хворого. Так, до ятрогенним захворювань можна віднести гепатит, який розвинувся після інфузії зараженої крові або плазми. До ятрогенних пошкоджень відносять травми внутрішніх органів при порожнинних операціях. Це пошкодження селезінки при резекції шлунка, перетин холедоха при холецистектомії та ін.
. До деонтології відноситься і ставлення з колегами. Не можна критикувати або давати оцінку діям колеги в присутності хворого. Зауваження колегам необхідно робити при необхідності віч-на-віч, не підриваючи авторитету лікаря. Лікар у своїй роботі не повинен замикатися в собі, обговорення викликають у лікуючого лікаря випадків слід проводити колегіально. Лікар повинен не гребувати будь-яким радою, будь то від старшого або молодшого. Ніколи не варто говорити хворому про те, що цей консультант поганий, якщо він не погоджується з вашим діагнозом. Якщо при спільному з колегами обстеженні виникли розбіжності – обговорити їх необхідно в ординаторській, а потім, на підставі істини, досягнутої в суперечці, необхідно повідомити загальну думку хворому саме так: Ми обговорили і вирішили. . При постановці діагнозу, визначенні показань і протипоказань, виборі методу операції лікар повинен радитися. Не випадково всі майбутні операції обговорюються колегіально. Те ж відноситься до вибору тактики під час маніпуляцій. Якщо під час маніпуляції лікар стикається з непередбаченою ситуацією, технічними складнощами, аномалією розвитку, то він повинен радитися, викликати старшого колегу, при необхідності попросити його участь в подальшому ході дій.
. Взаємини із середнім і молодшим медперсоналом має бути демократичним – вони знають і чують все – необхідно залучити їх на свою сторону в плані збереження лікарської таємниці – не повідомляти ні хворому, ні родичам про наявний захворюванні або патології, застосовуваних методів лікування та ін. Виховайте у них правильну відповідь на всі питання: Я нічого не знаю, запитайте у лікаря. Тим більше всі ці питання не повинні гучно обговорюватися і видаватися кому б то не було. Крім того, має бути виховане почуття обов’язку, відповідальності, доброзичливості; дані необхідні знання та навички.
. Взаємовідносини лікаря з родичами найскладніша проблема медичної деонтології.Якщо захворювання звичайне і лікування йде добре допустима повна відвертість. При наявності ускладнень допустимо коректний розмову з найближчими родичами.
4. Про професійні злочини в роботі лікаря
деонтологія лікарський медпрацівник моральність
Для вирішення питання про кримінальну відповідальність медичних працівників за професійні злочини слідчому і суду необхідно з’ясувати наступні обставини: 1) неправильність або несвоєчасність надання медичної допомоги, а у випадках її ненадання – чи були для цього поважні причини і небезпечне для життя стан хворого в момент ненадання допомоги ; 2) настання смерті або заподіяння серйозної шкоди здоров’ю потерпілого; 3) причинний зв’язок між перерахованими діями (бездіяльністю) медичних працівників і зазначеним несприятливим результатом; 4) наявність вини медичного працівника; 5) причини та умови, що сприяли вчиненню злочину. Неправильність і несвоєчасність надання медичної допомоги визначають виходячи з існуючих в медичній науці і лікувальній практиці правил, положень та інструкцій. Досить важко встановити причинний зв’язок між дією (бездіяльністю) медичних працівників і настали несприятливим результатом лікування навіть у випадках, коли безперечно доведена його неправильність або нe своєчасність.
Отже, перш ніж вирішувати питання про причинного зв’язку між дією (бездіяльністю) медичного працівника і несприятливим результатом, необхідно встановити безпосередню причину смерті або заподіяння шкоди здоров’ю потерпілого.
Винність медичного працівника в несприятливому результаті випливає із суті перерахованих вище фактів, які свідчать про об’єктивну сторону правопорушення. Ці дані повинні доповнюватися відомостями про особу медичного працівника (його професійної кваліфікації, ставлення до роботи, хворим, оцінка попередньої діяльності і т.п.).
Природно, що юридична оцінка несприятливого результату залежить також від умов, які могли сприяти настанню несприятливого результату. До них відносяться різні недоліки в роботі лікувально-профілактичних закладів, зокрема відсутність кваліфікованого помічника при екстреної операції, нестача або низька кваліфікація середнього медичного персоналу, відсутність необхідної апаратури і т.п.
Згідно з Кримінальним кодексом РФ медичні працівники підлягають кримінальній відповідальності за такі професійні злочину: ненадання допомоги хворому; залишення в небезпеці; незаконне проведення аборту; незаконне заняття приватною медичною практикою або приватної фармацевтичною діяльністю; порушення санітарно-епідеміологічних правил; службове підроблення; незаконні виготовлення, придбання, зберігання, перевезення, пересилання або збут наркотичних засобів або психотропних речовин; розкрадання або вимагання наркотичних засобів або психотропних речовин; незаконна видача або підробка рецептів чи інших документів, що дають право на отримання наркотичних засобів або психотропних речовин; незаконний обіг сильнодіючих або отруйних речовин з метою збуту; недбалість.
До професійних злочинів медичних працівників відносяться також стерилізація жінок і чоловіків без медичних показань, неприпустимі експерименти на людях, хоча ці категорії злочинних дій спеціально не передбачені Кримінальним кодексом РФ. Ці дії зазвичай розглядаються органами слідства і судом за аналогією як заподіяння тяжкої шкоди здоров’ю за ознакою втрати органом своєї функції в разі стерилізації (ст. 111 КК РФ) або як зловживання посадовими повноваженнями у випадках неприпустимих експериментів на людях (ст. 285 КК РФ).
Серед всіх злочинних дій медичних працівників недбалість і недбалість при наданні медичної допомоги юристи розглядають як злочину з необережності, а решта відносять до умисним професійним злочинів медичних працівників.
При правильному поводженні лікаря, дотриманні деонтологічних положень довіру до нього повинно з’явитися «з першого погляду» і вже у всякому разі після першої бесіди, а авторитет – протягом декількох тижнів.
1. Громов А. П., Лікарська деонтологія і відповідальність медичних працівників, М., 1969;
2. «Лікарська етика»
. «Етика і деонтологія»
Етика медичного працівника – це моральні норми, які стосуються спеціальних питань медичної професії. Крім загальнолюдських моральних принципів, медичний працівник повинен володіти і такими моральними (моральними) якостями, які випливають з особливостей його діяльності.
Поведінка медичного працівника має відповідати принципам нашої охорони здоров’я. Кращим представникам його завжди було притаманне безкорисливість, глибокий демократизм, гуманне ставлення до хворих. Зразками в цьому відношенні повинні служити Н. І. Пирогов, С. П. Боткін, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерєв та ін. Цим найбільшим лікарям був чужий дух чиношанування, кар’єризму, пристосовництва.
Велику роль у формуванні морального обличчя російського лікаря зіграли кращі діячі земської медицини. Вони були не тільки медиками, а й просвітителями, гуманістами, які поширювали в міру своїх можливостей культуру в російському селі.
Передові російські лікарі були активними громадськими діячами. Високі зразки моральності проявили лікарі, які працювали під час епідемій холери, віспи, чуми.
У наш час зазначені етичні принципи отримали подальший розвиток, і зараз медичні працівники в будь-якій обстановці і в будь-який час приходять на допомогу хворому. Їх не поділяють тепер ні станові перегородки, ні грошова залежність.
Особливо слід сказати про так званої лікарської (або ширше – взагалі медичної) таємниці. Це питання етики медичного працівника. Завдяки особливостям роботи медиків хворий відкриває їм найглибші свої переживання, ділиться такими відомостями про свої сімейні та інших справах, які він не повідомляє нікому іншому. Можуть бути відомості і такого характеру, які хворий довіряє лише лікаря або медичної сестри. Якщо довірені хворим відомості не є суспільно шкідливими, не слід їх кому-небудь повідомляти.
До етичних питань відноситься і власна репутація середнього медичного працівника. Ця репутація має бути бездоганною. Медичний працівник не може, наприклад, ефективно брати участь в лікуванні хворих на алкоголізм, якщо відомо, що він п’є; якщо фельдшер або медична сестра курять у присутності хворого, вони не зможуть переконати його в тому, що палити шкідливо. Нарешті, медичний працівник повинен залишатися на висоті і в сексуальному відношенні. Іноді в процесі збирання анамнезу, а також під час проведення індивідуальних психотерапевтичних бесід доводиться стосуватися різних проблем статевого характеру. Медичні працівники, особливо що працюють в області урології, сексології, гінекології та венерології, також стикаються з цими проблемами. У зв’язку з цим особливо необхідний чуйний і тактовний підхід до хворих; поведінку всіх медичних працівників в цих ситуаціях має бути бездоганним.
“Професія лікаря, лікаря, доктора з давніх-давен і сьогодні визнається однією з гуманності і благородних” * (3). З цим висловлюванням важко не погодитися. Кожен з нас протягом життя стикався з необхідністю звернення до медичних працівників з тими чи іншими проблемами.Безумовно, будь-яка людина, що звернувся до медичних працівників за допомогою, вправі сподіватися на гідне, засноване на повазі особистості, ставлення. Саме цими проблемами і займається медична етика, до якої з певною мірою умовності можна віднести лікарську етику і деонтологію.
Медична етика є одним з важливих засобів, що обгрунтовують багаторівневе соціальне регулювання суспільних відносин, що виникають в процесі надання медичної допомоги населенню. Видається обгрунтованим зупинитися, перш за все, на питаннях, пов’язаних з основними визначеннями досліджуваної сфери суспільних відносин.
Досить значного поширення набуло визначення, відповідно до якого, лікарська етика є різновидом професійної етики, що вивчає “сукупність принципів регулювання і норм поведінки медиків, обумовлених особливостями їх практичної діяльності, положенням і роллю в суспільстві” * (4).
У тому ж ключі сформульовано і твердження: медична етика – це “зведення вимог (принципів, правил і норм) до професійної діяльності (поведінки) лікаря (медичного працівника) і до його моральним якостям” * (5).
Існує точка зору, згідно з якою деонтологію необхідно розглядати, як складову частину лікарської етики або як окремий напрямок етики, пов’язане з безпосередньою професійною діяльністю медичних працівників. Енциклопедичний словник медичних термінів наводить визначення, відповідно до якого медична деонтологія – це “сукупність етичних норм і принципів поведінки медичного працівника при виконанні своїх професійних обов’язків” * (6).
У зв’язку з цим, в контексті розгляду рівнів соціального регулювання сфери медичної діяльності, доцільно позначати лікарську етику як наукову дисципліну, предметом дослідження якої є сукупність морально-етичних і моральних правил здійснення медичної діяльності. Деонтологію доцільно розглядати, як складову частину медичної етики, предметом вивчення якої є практичні аспекти дотримання норм належної поведінки медичних працівників під час здійснення ними своєї професійної діяльності.
Проблеми співвідношення медичної етики і закономірний необхідно розглядати крізь призму аналізу ролі і місця етико-деонтологічних регулювання суспільних відносин в єдиній системі соціальної регламентації сфери медичної діяльності.
Як справедливо зазначає М.Я. Яровинського, “пацієнти можуть бути різної статі, віку, національності, спеціальності, соціального статусу, стану здоров’я. Проте всі вони мають право на те, щоб медичний працівник бачив у них особистість, яка заслуговує поваги, уваги і співчуття” * (7).
У зв’язку з цим слушною видається вислів про те, що “осмислення сьогоднішнього буття, нинішнього становища лікарів показує, що на таку делікатну бік лікарської роботи, як етика і медична деонтологія, слід звернути сьогодні особливу увагу” * (8).
Важливість проблем, що розглядаються медичною етикою і деонтологією в побудові системи соціальної регламентації медичної діяльності, обґрунтовується тією обставиною, що етику і деонтологію слід розглядати як обов’язкова дисципліна в системі общеправовой підготовки медичних працівників. Тільки на основі знань медичної етики і деонтології з’являється можливість глибокого вивчення принципів біомедичної етики, медико-правової етики, і, в кінцевому підсумку, осмислення положень чинної нормативно-правової бази регулювання професійної медичної діяльності.Вивчення і осмислення законів і підзаконних актів має тривати протягом усієї професійної діяльності медичних працівників в рамках безперервної післядипломної професійної освіти.
Викладене вище обґрунтовує виділення в системі правової підготовки медичних працівників чотирьох відносно самостійних етапів вивчення згаданих дисциплін, до яких слід віднести:
Лікарську етику і медичну деонтологію;
За даними Національної медичної бібліотеки США, за період з 1996 року по листопад 1999 року по всьому світу було опубліковано 8488 статей з різних питань етики лікарів та 1255 статей, що стосуються середніх медичних працівників * (9). Така кількість публікацій з даної проблематики не випадково. Світовий досвід свідчить про важливість питань, що розглядаються і значенні, яке надається етичному освіті лікарів, середнього та молодшого медичного персоналу.
Такі корифеї вітчизняної медичної науки, як Ф.І. Комаров і Ю.М. Лопухін стверджують, що “правильні етичні принципи, закладені в наших законах, часто-густо залишаються на папері: занадто часто зневажаються гідність пацієнтів, їх особиста недоторканність” * (10).
Це, як видається, тісно пов’язане з недостатньою оцінкою і неправильним розумінням суті правового навчання медичних працівників. Нерідко положення нормативно-правових актів у сфері медичної діяльності вивчаються, піддаються аналізу, викладаються в умовах недостатності знань або нерозуміння основних положень таких дисциплін, як лікарська етика і деонтологія, біомедична етика, лікарсько-правова етика. Подібне навчання, щонайменше, марно, а часом і шкідливо. При такому підході юридично вивірені положення нормативно-правових актів залишаються лише декларацією і не виконують свого основного призначення: регулювання взаємовідносин суб’єктів медико-правових відносин.
Саме тому, проблеми медичної етики найбільш доцільно досліджувати в теоретико-правовому аспекті, в контексті загальної системи соціального регулювання сфери медичної діяльності. У цих умовах стає очевидною необхідність вирішення проблеми співвідношення медичної етики й закономірності в сфері охорони здоров’я громадян.
Особливою актуальністю проблем законотворчості та
Нерідко терміновість прийняття федеральних, регіональних або відомчих нормативно-правових актів пояснюється необхідністю вирішення нагальних соціальних проблем, ніж та обґрунтовується певне нехтування і неувага до питань медичної етики і деонтології, що відзначається в процесі нормотворчої діяльності. Такий підхід можна вважати цілком неприпустимим.
Недостатньо опрацьоване, створений без урахування етичних і деонтологічних принципів нормативно-правовий акт, більш шкідливий, ніж корисний. Практика реалізації подібних норм правового регулювання медичної діяльності наочно свідчить про те, що прийняті в поспіху, орієнтовані на вирішення суто корпоративних, сьогохвилинних політичних завдань, без проведення попередньої кваліфікованої експертизи, ці норми права стають значною мірою декларативними, випадають із загальної системи правового регулювання вітчизняного охорони здоров’я.
Протягом всієї історії розвитку людства виникали, розвивалися і руйнувалися суспільно-економічні відносини, а разом з ними і всі сторони соціального життя. З розвитком науки, з’являлися нові методи і способи діагностики, лікування захворювань, впроваджувалися в практику нові зразки медичної техніки. Виділилися в самостійні галузі науки лікарська етика і медична деонтологія.Принципи морально-етичного регулювання медичної діяльності були згруповані і відображені в документах, прийнятих або затверджених різними міжнародними і національними громадськими організаціями. У зв’язку з цим, удосконалювалася і система регулювання професійної діяльності медичних працівників.
Моральні та духовні принципи, які формуються у медичних працівників на базі положень медичної етики і деонтології, служать оцінним критерієм готовності медичних працівників до якісного виконання ними професійних обов’язків. До теперішнього часу залишаються актуальними висловлювання: “Адже лікують, по-моєму, не тілом тіло – інакше було б неприпустимо погане тілесне стан самого лікаря – лікують тіло душею, і нею неможливо добре лікувати, якщо вона у лікаря погана або стала такою” * ( 11).
“Стрижневим питанням лікарської етики завжди було питання про ставлення лікаря і хворого” * (12). Найбільш глибоке дослідження морально-етичних аспектів цих взаємин здійснюється саме в рамках біомедичної етики.
Ще зовсім недавно, коли про існування біоетики знали лише деякі фахівці, питання взаємин медичних працівників і пацієнтів традиційно вважалися предметом досліджень лікарської етики. “Протягом всієї історії розвитку медицини в основі відносин між пацієнтами і лікарями лежало моральне начало. Лікарі, завершуючи свою освіту, давали клятву Гіппократа – моральний кодекс лікаря” * (13).
Соціальне середовище, в умовах якої відбувається моральний розвиток людини, без сумніву, має суттєвий вплив на процес формування індивідуального морально-етичного статусу медичного працівника. Без належного морального виховання, професійної етичного навчання, без усвідомлення тієї ролі і значення, які несуть в собі медична етика, лікарська деонтологія, – медичний працівник не може відбутися як повноцінний ерудований і кваліфікований фахівець. У відсутності цих невід’ємних компонентів професійної підготовки і загальнолюдського розвитку він залишиться лише ремісником.
Існує широкий спектр проблем, які розглядаються і вивчаються в рамках лікарської деонтології. Однак, в даній монографії, слід більш детально зупинитися на тих питаннях, які є найбільш актуальними в рамках дослідження загальної концепції юридичного забезпечення медичної діяльності, з урахуванням згаданих вище рівнів соціального регулювання суспільних відносин у сфері охорони здоров’я. До них можна віднести:
Проблеми вимог, що пред’являються суспільством до діяльності медичних працівників, в контексті морально-етичних принципів
Питання комерціалізації медицини;
Аспекти використання в медицині нових біомедичних та інших технологій.
Авл Корнелій Цельс, що жив в Стародавньому Римі, вважав, що “хірург повинен бути людиною молодим чи близько стояти до молодому віку. Він повинен мати сильну, тверду, яка знає дрожу руку і ліва його рука повинна бути також готова до дії, як і права ; він повинен володіти зором гострим і проникливим, душею безтрепетної і жалісливий настільки, щоб він бажав вилікувати того, кого він взявся лікувати. “* (14).
Російська історія соціального регулювання медичної діяльності також володіє прикладами етичних вимог, що пред’являються до представників медичної професії, в тому числі закріплених нормативно-правовими актами. Зокрема, Укази Петра Великого наставляючи лікарів, визначали їх моральні якості: “Слід, щоб лікар в докторства добру основу і практику мав; тверезим помірним і добровільним себе тримав і в потрібних випадках чин як нощно і відправляти міг” * (15).За даним документом можна судити про те значення, яке надавалося питанням морально-етичних вимог, що пред’являються до лікарям. До того ж, законодавче закріплення таких вимог служило як можна найкращим свідченням тісного зв’язку етичного та правового регулювання медичної діяльності. Цей документ може бути прикладом гармонійного поєднання медичної етики і закономірний.
Слід погодитися з об’єктивністю причин, по яких в даний час держава в кінці минулого і початку XXI століття далеко не в повному обсязі фінансувала сферу охорону здоров’я. Оплату праці медичних працівників не можна було назвати адекватною, робочий день, здебільшого, носив (та й зараз носить) ненормований характер, за умови, що закон вимагає від медичних працівників постійної готовності надавати медичну допомогу в будь-який час, будь-якому місці і в будь-яких умовах .
Ці та ряд інших зобов’язань свідчать про невідповідність пропонованих вимог рівнем соціальної захищеності медичних працівників. Необхідно відзначити, що в усі часи, при будь-яких формах соціально-економічного устрою держави, вимоги, що пред’являються суспільством до професійної діяльності медичних працівників, були, є і будуть вельми жорсткими. Це пов’язано з тим, що професійна діяльність представників медичних спеціальностей, як ніяка інша, пов’язана зі збереженням вищих людських цінностей: здоров’я і життя людей.
Основними морально-етичними і деонтологическими вимогами, що пред’являються до професійної діяльності медичних працівників, є:
Гуманізм: дії медичних працівників повинні бути спрямовані виключно на благо пацієнта і не повинні завдавати йому заздалегідь передбачуваних необґрунтований шкоду (не плутати з поняттям крайньої необхідності в медицині);
Професіоналізм: дії медичних працівників повинні ґрунтуватися на досягненнях науки і практичної медицини з питань діагностики, лікування і реабілітації пацієнтів з типовим розвитком патологічних процесів (захворювань, отруєнь, травм та ін.);
Наукова обґрунтованість: втручання, здійснювані медичними працівниками, спрямовані на корекцію патологічного стану пацієнта, повинні бути засновані на досягненнях медичної науки, і не носити експериментальний характер;
Самокритичність є одним з найважливіших морально-етичних вимог, що пред’являються до діяльності медичних працівників, оскільки вони, як представники жодної іншої професії, зобов’язані контролювати свою поведінку, передбачити наслідки своїх дій щодо третіх осіб, як в морально-етичному, так і правовому аспектах ;
Повага прав, свобод і гідності пацієнтів, родичів пацієнтів та інших осіб, яким можуть бути завдані душевні травми, завдано збитків їх фізичному і психічному здоров’ю.
Завершити виклад морально-етичних і деонтологічних вимог, що пред’являються до професійної діяльності медичних працівників, хотілося б висловом відомого російського письменника і лікаря А.П. Чехова: “Професія лікаря – це подвиг, вона вимагає самовідданості, чистоти душі і чистоти помислів. Треба бути ясним розумово, чистим морально і охайним фізично”.
Соціально-економічні та політичні перетворення, які відбуваються в Росії впродовж останніх 15-20 років, зробили свій вплив і на сферу охорони здоров’я населення, яка, як в частині організації медичного забезпечення, управління системою охорони здоров’я, так і в частині безпосереднього надання медичної допомоги населенню зазнала суттєвих змін.Нова економічна і соціальна політика держави, зумовили появу і бурхливий розвиток комерційних медичних організацій, раніше традиційно надаються безоплатно для населення і фінансуються з державної скарбниці. Все це стало вже незвичним, і вельми поширеним атрибутом сучасності.
Положення статті 41 Конституції РФ * (16), в якій визначено вказано на безоплатність для пацієнта медичної допомоги, часто не знаходять свого підтвердження в реальному житті. Ф.І. Комаров і Ю.М. Лопухін відзначають, що “декларована в Конституції безкоштовна доступна медична допомога на ділі стала в багатьох випадках платній і малодоступною” * (17).
З одного боку гроші необхідні для забезпечення діяльності медичних установ і системи охорони здоров’я населення, в цілому. Однак, з позицій моралі і етики, безпосередні грошові розрахунки між медичними працівниками та пацієнтами істотно деформують взаємини сторін, як правовому, так і морально-етичному аспектах. Складно вимагати від медичних працівників гуманізму, поваги прав і гідності пацієнта в ситуації, коли він отримує винагороду за надану медичну допомогу безпосередньо від пацієнта.
У практиці приватних стоматологічних, косметологічних та інших медичних установ нерідко знаходяться підтвердження того, як заможним пацієнтам “творчо” діагностують неіснуючі захворювання, а потім не менш “успішно” їх лікують, дбаючи не стільки про гуманність професійної місії, скільки про кількість наданих “медичних послуг “і особисте збагачення.
Н.В. Ельштейн в статті з дуже актуальним в рамках досліджуваної проблеми назвою “Медична етика і сучасність” зазначає, що, “приймаючи до уваги економічні реалії медицини на сьогоднішній день, важливо, при збереженні нарівні з безкоштовною, також і платної медичної допомоги, гарантувати з боку держави гідну і достатню заробітну плату медичним працівникам “* (18).
Не має сенсу говорити про високі морально-етичних принципах професійної діяльності медичних працівників в умовах руйнування вікових традицій вітчизняної медичної школи. Слід погодитися з думкою Б.М. Чичеріна, який в дискусії про співвідношення права і моральності стверджував, що “моральність з примусу є найбільша аморальність” * (19).
Чи не обговорювати це питання означало б недооцінити значення цієї, як не глянь, серйозної проблеми, змиритися з перетворенням медицини в одну з галузей служби побуту по надання споживчих послуг. Беручи до уваги те, що мораль формує один з рівнів соціальної регламентації медичної діяльності, служить своєрідним базисом процесу законотворення у сфері охорони здоров’я, допустити цього ні за яких обставин не представляється можливим.
В іншому випадку досить скоро ми отримаємо суспільство, в якому медичні працівники перестануть бути представниками найгуманнішої професії. Це будуть фахівці-ремісники без моральних принципів, без етичних традицій, єдиним завданням яких буде користолюбство і збагачення. Чи не керуючись у своїй професійній діяльності принципами моралі і деонтології, такі представники “медичного ремесла” в перспективі будуть таким же чином ставитися і до виконання норм закону.
Застосування новітніх наукових відкриттів, технічне вдосконалення практичної медицини, все це, без сумніву, благо для всієї системи охорони здоров’я, взагалі, і кожного конкретного пацієнта, зокрема. Завдяки цьому вдається в ранні терміни і точніше діагностувати той чи інший патологічний процес, а, отже, ефективніше і з меншими втратами для здоров’я пацієнта здійснювати лікування і в найкоротші терміни відновлювати його працездатність і якість його життя. У той же час, постійно розширюється використання технічних засобів в процесі надання медичної допомоги, поставило перед суспільством цілий ряд проблем взаємодії суб’єктів медико-правових відносин, в тому числі і морально-етичного характеру.
“Науково-технічний прогрес призвів до корінних змін в медицині.Разом з тим відбулася зміна у відносинах між лікарем і хворим, виникли нові проблеми, які поки ще не вирішені. Науково-технічна революція озброює лікарів і вчених-медиків арсеналом нових ефективних методів і засобів. Впровадження досягнень техніки в лікувальні установи – процес неминучий “* (20).
Традиційне раніше виключно двостороннє спілкування медичних працівників і пацієнтів сьогодні все частіше здійснюється з використанням технічних засобів: лабораторного обладнання, інструментальних методів обстеження, лікування, реабілітації. У сучасних умовах процес надання медичної допомоги представляється у вигляді такої схеми: “медичний працівник – технічний засіб – пацієнт”.
Сучасна медична практика вже не уявляє собі ні процес діагностичного обстеження, ні процес лікування або реабілітації пацієнта без широкого застосування лабораторних, технічних, інструментальних методів.
Справедливо вважає академік Ю.П. Лісіцин, відзначаючи, що технічні засоби, дозволивши поліпшити діагностику і лікування цілого ряду захворювань, створили безліч морально-етичних і етичних проблем, коли між медичними працівниками та пацієнтами з’явилися посередники у вигляді сотень, а то і тисяч технічних засобів * (21).
Виходячи з розуміння ролі медичної етики і деонтології, як механізмів соціального регулювання сфери медичної діяльності, і співвідношення їх з закономірний, основним завданням медичної етики і деонтології, в умовах постійно розширюється технічної модернізації медицини, слід визнати необхідність вироблення етичних принципів взаємовідносин медичних працівників і пацієнтів в нових умовах. З огляду на, що сьогодні, в переважній більшості випадків, надання медичної допомоги здійснюється саме таким чином, актуальність вироблення такої позиції не викликає сумнівів.
Другим, не менш важливим моментом, який підтверджує актуальність проблеми розширення технічної модернізації сучасної медицини, є обов’язкова, в тому числі етична, експертиза несприятливих наслідків медичних втручань, що наступили в результаті неналежного використання додаткових технічних засобів і методів, а так само в результаті невірної інтерпретації результатів використання додаткових методів і технічних засобів діагностики.
Беручи до уваги постійно розширюється і поліпшується технічну оснащеність медичних установ, не можна забувати про те, що, пацієнти, незважаючи на стать, вік, стан, соціальний стан “мають право на те, щоб медичний працівник бачив у них особистість, яка заслуговує поваги, уваги і співчуття “* (22).
Без сумніву, в ситуації, коли обов’язковою умовою надання медичної допомоги є проведення одного або декількох інструментальних, лабораторних чи інших методів діагностики, лікування, реабілітації, взаємодія суб’єктів медико-правових та етичних відносин істотно ускладнюється.
У ситуації, що склалася слід дотримуватися наступного принципу: результати інструментальних, технічних, лабораторні методів і засобів діагностики, лікування, реабілітації служать виключно допоміжним додатковим засобами в процесі надання медичної допомоги пацієнту. Вся відповідальність, в тому числі і морально-етична, за належне використання, обгрунтоване застосування, правильну інтерпретацію результатів застосування цих методів і засобів покладається виключно на медичних працівників. Такий підхід видається цілком обґрунтованим і відповідає сучасним вимогам, як морально-етичного, так і нормативно-правового регулювання сфери медичної діяльності.
“Чітка етична оцінка і грамотне етичне регулювання професійної діяльності особливо необхідні в ситуації широкого затвердження в охороні здоров’я ідей демократії і свободи та одночасного наростаючого поширення нових біотехнологій, коли лікар має справу з автономної і самостійно визначає себе особистістю, стає повноправним суб’єктом лікування” * (23) . Відбуваються соціально-економічні та політичні зміни в нашій країні ні в якій мірі не зменшили, а, навіть навпаки, ще в більшій мірі актуалізували необхідність застосування принципів медичної етики і деонтології в практичній охороні здоров’я.
“Охорона здоров’я – така сфера діяльності людини, де просто необхідно враховувати етичні норми, і правила” * (24). У зв’язку з цим, морально-етичне виховання медичних працівників набуває істотне значення в ракурсі общеправовой підготовки фахівців в області охорони здоров’я. Представляючи процес правової освіти медичного персоналу в якості своєрідної піраміди, зауважимо, що лікарська (медична) етика і деонтологія є основою цієї конструкції. Без фундаменту вся ця система правового навчання і виховання медичних працівників не може вважатися міцною. Без цих знань фахівці медичного профілю не в змозі адекватно сприймати принципи біомедичної етики, лікарсько-правової етики і, що найважливіше, принципи і норми медичного права.
У зв’язку з цим, в програму первинної підготовки фахівців медичного профілю (вищої і середньої спеціальної – А.П.) слід ввести медичну етику і деонтологію в якості спеціального курсу, а не обмежуватися короткими відомостями з даних питань * (25). В результаті такого підходу до підготовки фахівців виграють всі – і громадяни, як потенційні пацієнти, і медичні працівники, як кваліфіковані фахівці – професіонали.
Таким чином, морально-етичне і деонтологічних регулювання є початковим рівнем соціальної регламентації медичної діяльності. До інших рівнів соціального регулювання слід віднести: біоетику, лікарсько-правову етику і медичне право.
Даний розділ розглядає проблеми медичної етики, лікарської відповідальності, боргу, торкається питань збереження лікарської таємниці. Викладено основні положення, що визначають моральне обличчя лікаря, висвітлені деякі питання підготовки медичних кадрів.
Детально показані сутність, значення і специфіка лікарської етики, висвітлені основні її проблеми, в тому числі і дискусійні. Проведено аналіз особливості лікарської етики соціалістичного суспільства, обґрунтована тісний зв’язок лікарського обов’язку з боргом цивільним, розглянуті зміни моральних проблем лікарської діяльності в умовах НТР.
Розраховано на широке коло читачів.
Останнім часом моральні проблеми, що виникають у сфері професійної діяльності, широко обговорюються на сторінках періодичної і науковій пресі, на наукових конференціях і семінарах. Не залишаються осторонь від подібних обговорень і медичні працівники. Починаючи з 1969 р в Москві регулярно проходять всесоюзні конференції з проблем лікарської етики і медичної деонтології, в яких беруть участь найвизначніші вчені – медики, філософи, практичні лікарі, керівники медичних установ. Учасники конференції одностайні у високій оцінці ролі моральних начал в лікарській діяльності. Вони наголошують на необхідності посилення морального виховання студентів-медиків, всіх медичних працівників.
Пильна увага до питань етики не випадково: висока моральна культура медичних працівників є найважливішим лікувальним фактором.Чесний, самовіддану працю наших лікарів, медичних сестер, інших працівників охорони здоров’я, цілком природно, отримує високу оцінку людей, викликає у них почуття глибокої вдячності. У той же час велика прикрість, а то і справедливе обурення породжують факти порушення медичними працівниками свого службового обов’язку. Аналіз скарг, що надходять в облздороввідділу від населення, свідчить, що пацієнти частіше висловлюють невдоволення навіть не недоліками в професійних знаннях лікаря, а дефектами їх професійно-моральної поведінки. Висока культура не складається сама собою, а виховується, і важливу роль в цьому відіграє правильне розуміння моральних проблем лікарської діяльності. Лікарська етика покликана сприяти виробленню такого розуміння і вирішення цих проблем.
Старі і вічно нові питання
У лікарській діяльності існує цілий ряд проблем, успішна розробка яких можлива лише на основі наукового рішення общесоциологической проблеми про співвідношення особистості і суспільства, суспільних і особистих інтересів. Ось далеко не повний перелік цих проблем: лікарська таємниця, експерименти на людях, примусові операції, відношення до безнадійно хворому.
Етика (від грец. Cthika – звичай, прав, характер) – філософська наука, що вивчає питання моралі і моральності.
Етика
Етика вивчає взаємини людей, їх думки, почуття і справи в світлі категорій добра, справедливості, обов’язку, честі, щастя, гідності. Етика лікаря – це істинно людська мораль і тому лікарем може бути тільки хороша людина.
Моральні вимоги до людей, які займаються лікуванням, були сформульовані ще в рабовласницькому суспільстві, коли відбувся поділ праці і лікування стало професією. З давніх-давен лікарська діяльність високо шанувала, бо в основі її лежало прагнення позбавити людину від страждань, допомогти йому при недугах і пораненнях.
Найбільш древнім джерелом, в якому сформульовані вимоги до лікаря і його права, вважають що відносяться до XVIII в. до н.е. «Закони Хаммурапі», прийняті в Вавилоні. Неоціненну роль в історії медицини, в тому числі в створенні етичних норм, належить Гіппократу.
Йому належать аксіоми: «Де любов до людей, там і любов до свого мистецтва», «Не шкодити», «Лікар-філософ подібний до Бога»; він творець пережила століття «Клятви», що носить його ім’я. Гіппократ вперше приділив увагу відносинам лікаря з родичами хворого, взаєминам лікарів. Етичні принципи, сформульовані Гіппократом, отримали подальший розвиток у роботах античних лікарів А. Цельса, К. Галена та ін.
Величезний вплив на розвиток медичної етики надали лікарі Сходу (Ібн Сіна, Абу Фараджа і ін.). Примітно, що ще в стародавні часи проблема відносини лікаря до хворого розглядалася в плані їх співпраці і взаєморозуміння.
У Росії дуже багато для пропаганди гуманної спрямованості лікарської діяльності зробили передові російські вчені: С.Г. Зибелін, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, І.Є. Дядьковский, С.П. Боткін, земські лікарі. Особливо слід відзначити «Слово про благочестя і моральних якостях Гиппократова лікаря», «Слово про спосіб вчити і вчитися медицині практичної» М.Я. Мудрова та твори Н.І. Пирогова, що представляють собою «сплав» любові до своєї справи, високого професіоналізму і турботи про хвору людину. Загальну популярність здобув «святий доктор» Ф.П. Гааз, девізом якого було «Поспішайте робити добро!».
Гуманістична спрямованість діяльності російських медиків різносторонньо описана в творах письменників-лікарів А.П. Чехова, В.В. Вересаєва і ін.
Мораль є однією з найдавніших форм соціальної регуляції поведінки людей і людських взаємин. Основні норми моралі людина засвоює в процесі виховання і дотримання ним сприймає як свій обов’язок.Гегель писав: «Коли людина робить той чи інший моральний вчинок, то цим він ще не доброчесна; вона доброчесна лише в тому випадку, якщо цей спосіб поведінки є постійною рисою його характеру ».
З цього приводу Марк Твен зауважив, що «не дуже вдало ми використовуємо свою моральність в будні дні. До неділі вона завжди потребує ремонту ».
Морально розвинена людина володіє совістю, тобто здатністю самостійно судити, чи відповідають його вчинки прийнятим в суспільстві моральним нормам, і керується цим судженням при виборі своїх дій. Моральних засад особливо необхідні тим фахівцям, об’єктом спілкування якого є люди.
Деякі автори вважають, що ніякої особливої лікарської етики не існує, що є етика взагалі. Однак невірно заперечувати існування професійної етики. Адже в кожній конкретній сфері суспільної діяльності відносини людей специфічні.
Кожен вид праці (лікаря, юриста, педагога, артиста) накладає професійний відбиток на психологію людей, на їх моральні взаємини. Цікаві думки про зв’язок морального виховання з професійним розподілом праці висловлював ще Гельвецій. Він говорив, що в процесі виховання треба знати «які таланти або чесноти властиві людині тієї чи іншої професії».
Професійну етику треба розглядати як специфічний прояв загальної етики в особливих умовах конкретної діяльності Професійна етика – це розділ науки про роль моральних засад у діяльності відповідного фахівця, що включають в себе питання гуманізму, проблеми боргу, честі і совісті. Предметом професійної етики є також вивчення психоемоційних рис того чи іншого фахівця, що проявляються в його взаєминах з хворими людьми (інвалідами) і зі своїми колегами на тлі певних соціальних умов.
Особливості професійної діяльності лікаря обумовлюють те, що в лікарській етиці завжди в порівняно більшою мірою, у всякому разі, більше, ніж в етичних нормах, які регламентують діяльність людей інших професій, виражені загальнолюдські норми моральності і справедливості.
Норми і принципи лікарської етики можуть вірно орієнтувати медичного працівника в його професійній діяльності тільки в тому випадку, якщо вони не довільні, а науково обгрунтовані. Це означає, що різні рекомендації щодо поведінки лікарів, вироблені медичною практикою, потребують теоретичному осмисленні.
Медична етика повинна будуватися на глибокому розумінні законом природного і соціального життя людини. Без зв’язку з наукою моральні норми в медицині перетворюються в безпідставне співчуття до людини. Істинне співчуття лікаря до хворого (інваліду) має ґрунтуватися на наукових знаннях. По відношенню до хворого (інваліду) лікарі повинні вести себе не як невтішні родичі. За висловом А. І. Герцена, доктора «можуть в душі плакати, брати участь, але для боротьби з хворобою треба розуміння, а не сльози». Бути гуманним по відношенню до хворих людей (інвалідам) – це справа не тільки серця, по і медичної науки, лікарського розуму.
Деякі з зірваних медиків настільки вміло узгодять свою поведінку до потреб лікарської етики, що їх майже неможливо дорікнути у відсутності покликання до медицини. Йдеться «про те холодно діловому бухгалтерському, байдуже ставлення до найгостріших людських трагедій, – писав відомий вітчизняний хірург С.С. Юдін, – коли за личиною так званої професійної витримки і стриманого мужності фактично приховують егоїстичну бездушність і моральну апатію, моральне убозтво ».
Лісовський В.А., Євсєєв С.П., Голофеевскій В.Ю., Мироненко О.М.